Teori Kecelakaan Domino Heinrich

Teori Kecelakaan Domino Heinrich
Bagikan

Teori Kecelakaan Domino Heinrich

Oleh: Muhyidin, SKM

Herbert W. Heinrich adalah perintis peneliti keselamatan kerja, yang publikasi tahun1931 dengan judul “Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach”.  Teori ini didasarkan pada analisis data kecelakaan dalam jumlah besar yang dikumpulkan oleh majikannya, sebuah perusahaan asuransi besar. Pekerjaan ini, yang berlangsung selama lebih dari tiga puluh tahun, mengidentifikasi faktor-faktor penyebab kecelakaan industri termasuk “tindakan orang yang tidak aman” dan “kondisi mekanis atau fisik yang tidak aman”. Heinrich adalah seorang asisten inspektur divisi teknik dan inspeksi Travelers Insurance Co. Hartford, CT dan Dosen Mata Kuliah Keselamatan Kerja di Universitas New York. Dia meninjau 75.000 kasus cidera dan penyakit dan 12.000 catatan asuransi untuk menemukan konsep domino tersebut.

Heinrich paling terkenal karena mencetuskan konsep “piramida keselamatan”. Dia juga mengembangkan “model lima domino” penyebab kecelakaan, model kecelakaan berurutan yang telah berpengaruh pada pemikiran keselamatan kerja. “Teori domino” nya mewakili urutan kecelakaan sebagai rantai sebab akibat peristiwa, direpresentasikan sebagai kartu domino yang roboh dalam reaksi berantai. Jatuhnya domino pertama menyebabkan jatuhnya domino kedua, diikuti oleh yang ketiga, dll seperti yang diilustrasikan di bawah ini.

Teori Domino Heinrich

Model domino penyebab kecelakaan, seperti yang digambarkan oleh H.W. Heinrich dalam bukunya “Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach” melihat terjadinya “cedera yang dapat dicegah” sebagai puncak dari rangkaian peristiwa yang membentuk suatu rangkaian, Mirip dengan deretan kartu domino yang ditempatkan sedemikian rupa sehingga penggulingan kartu domino pertama menjatuhkan yang berikutnya, yang membuat kartu domino ketiga jatuh, dan seterusnya hingga seluruh baris terguling. Jika rangkaian ini terganggu oleh penghapusan salah satu dari beberapa faktor yang menyusunnya, cedera tidak akan terjadi, seperti yang diilustrasikan pada gambar di bawah ini:

Barriers of Heinrichs Domino

Penafsiran Teori Kecelakaan Domino Heinrich

Model kecelakaan linier ini sederhana dan mudah dimengerti. Dibandingkan dengan analisis yang sangat sederhana yang umum pada saat itu (“kecelakaan yang disebabkan oleh kesalahan pekerja”), ini membantu manajer untuk memikirkan dan mengidentifikasi faktor penyebab yang mendasari yang dapat berkontribusi pada kecelakaan. Janjinya untuk memungkinkan terputusnya urutan kecelakaan dengan bertindak berdasarkan faktor-faktor penyebab yang mendasari (“menarik keluar domino”) membantu meyakinkan orang untuk mengadopsi tindakan korektif yang disarankan oleh investigasi kecelakaan.

Namun, model tersebut dapat berkontribusi pada fokus pada pencarian pelaku atau orang untuk disalahkan dalam urutan kecelakaan, daripada pada pemahaman rinci tentang semua faktor yang mungkin berkontribusi pada kecelakaan tersebut. Ini mendorong interpretasi keselamatan kerja di mana pekerja dipandang sebagai penyebab kecelakaan, daripada sebagai orang yang melakukan yang terbaik untuk menjalankan sistem yang tidak sempurna sebaik mungkin mengingat semua tuntutan yang bersaing.

Pencegahan kecelakaan dengan menghentikan urutan kecelakaan. Dalam versi pertama model ini, yang diterbitkan pada tahun 1931, lima faktor yang diidentifikasi adalah:

  • Domino 1: keturunan dan lingkungan sosial pekerja, yang mempengaruhi keterampilan, kepercayaan dan “ciri-ciri karakter” pekerja, dan dengan demikian cara mereka melakukan tugas.
  • Domino 2: kecerobohan atau kesalahan pribadi pekerja, yang menyebabkan mereka kurang memperhatikan tugas.
  • Domino 3: tindakan tidak aman atau bahaya mekanis / fisik, seperti kesalahan pekerja (berdiri di bawah beban yang ditangguhkan, menyalakan mesin tanpa peringatan) atau kegagalan peralatan teknis atau mesin yang tidak terlindungi secara memadai.
  • Domino 4: kecelakaan tersebut.
  • Domino 5: cedera atau kerugian, akibat kecelakaan.

Seiring waktu, gagasan mengaitkan perilaku tempat kerja dengan keturunan dan kesalahan pribadi yang mendarah daging ditemukan tidak sesuai, dan versi yang lebih baru dari model tersebut menggantikan pelabelan dua kartu domino pertama dengan aspek yang terkait dengan perencanaan, organisasi kerja dan kepemimpinan, atau lebih. umumnya pengendalian manajemen atas faktor-faktor organisasi keselamatan.

Model Kecelakaan Sekuensial (Sequential Accident Model)

Model kecelakaan sekuensial menjelaskan penyebab kecelakaan sebagai hasil dari rangkaian peristiwa diskrit yang terjadi dalam tatanan temporal tertentu. Salah satu model kecelakaan sekuensial paling awal adalah teori Domino yang dikemukakan oleh Heinrich (Ferry 1988). Menurut teori ini ada lima faktor dalam urutan kecelakaan: 1) lingkungan sosial (kondisi yang membuat kita mengambil atau menerima risiko); 2) kesalahan orang tersebut; 3) tindakan atau kondisi yang tidak aman (perencanaan yang buruk, peralatan yang tidak aman, lingkungan yang berbahaya); 4) kecelakaan; 5) cedera. Kelima faktor ini diatur secara domino sedemikian rupa sehingga jatuhnya domino pertama mengakibatkan jatuhnya seluruh baris. Ini menggambarkan bahwa setiap faktor mengarah ke faktor berikutnya dengan hasil akhirnya adalah cedera.

Peristiwa yang tidak diinginkan atau diharapkan (akar penyebab) memulai rangkaian peristiwa berikutnya yang mengarah ke kecelakaan. Ini menyiratkan bahwa kecelakaan adalah hasil dari satu penyebab, dan jika penyebab tunggal itu dapat diidentifikasi dan dihilangkan, kecelakaan tidak akan terulang. Kenyataannya, kecelakaan selalu memiliki lebih dari satu faktor penyebab.

Model sekuensial bekerja dengan baik untuk kerugian yang disebabkan oleh kegagalan komponen fisik atau kesalahan manusia dalam sistem yang relatif sederhana. Sementara model Domino hanya mempertimbangkan satu rangkaian peristiwa, model kecelakaan berbasis peristiwa juga dapat diwakili oleh beberapa rangkaian peristiwa dalam bentuk hierarki seperti pohon peristiwa dan jaringan (lihat, misalnya: Leveson 1995, Ferry 1988).

Model sekuensial mengasumsikan bahwa hubungan sebab-akibat antara kejadian berurutan adalah linier dan deterministik. Menganalisis kecelakaan dapat menunjukkan penyebab A menyebabkan efek B dalam situasi tertentu, sementara A mungkin merupakan peristiwa gabungan (atau keadaan) yang pada gilirannya memiliki banyak penyebab (Hollnagel 2001). Dengan demikian, model ini tidak dapat secara komprehensif menjelaskan penyebab kecelakaan dalam sistem sosio-teknis modern di mana beberapa faktor bergabung dalam cara yang kompleks yang menyebabkan kegagalan dan kecelakaan sistem.

Teori “Rawan Kecelakaan”

Selama periode 1920-1960, sejumlah psikolog industri mengajukan teori bahwa pekerja tertentu lebih “rawan kecelakaan” daripada yang lain (mereka lebih mungkin mengalami kecelakaan daripada yang lain, meskipun memiliki risiko yang sama) [Burnham 2008] . Beberapa orang yang bekerja di industri berisiko tinggi masih memegang kepercayaan ini. Namun penelitian sejak tahun 1960-an menunjukkan bahwa teori ini memiliki validitas yang kecil.

Beberapa kategori populasi cenderung mengalami lebih banyak kecelakaan daripada yang lain (misalnya, pengemudi laki-laki muda cenderung mengalami lebih banyak kecelakaan mobil daripada yang lebih tua – lebih berpengalaman – pengemudi), tetapi faktor-faktor ini berkaitan dengan kategori orang (usia, tingkat pengalaman, tingkat pendidikan, misalnya) daripada individu tertentu. Faktor organisasi dan tempat kerja memiliki pengaruh yang lebih besar terhadap terjadinya kecelakaan dibandingkan faktor yang berhubungan dengan individu. Akhirnya, setiap teori tentang kecelakaan yang mengarah pada alokasi kesalahan pada individu memiliki banyak efek samping negatif untuk keselamatan, seperti mendorong reaksi defensif oleh individu yang sangat mengurangi pelaporan dan berbagi informasi keselamatan. Untuk alasan ini, teori “rawan kecelakaan” bukanlah konsep yang berguna untuk manajemen keselamatan.

Dalam teori ini menyebutkan bahwa 88% kecelakaan karena perilaku tidak aman (unsafe act), 10% karena kondisi tidak aman (unsafe condition), dan 2% nya tidak bisa dicegah (unpreventable). Accident menurutnya lebih banyak disebabkan oleh kekeliruan/kesalahan yang dilakukan oleh manusia. Sedangkan unsafe act dan unsafe condition terjadi karena faktor karakteristik manusia dan lingkungan yang mempengaruhi. (Baca juga: Teori Kecelakaan Swiss Cheese Model)

Penyempurnaan Model Domino Heinrich

Teori penyebab kecelakaan ini kemudian dikembangkan lebih lanjut oleh Frank Bird (1974), yang memperbaiki deskripsi manajerial “domino”, dan yang menggeneralisasi domino “kecelakaan” terakhir untuk menutupi kerugian (kehilangan produksi, kerusakan peralatan atau aset lain, dan tidak hanya cedera). Frank E. Bird pada 1952 bekerja pada perusahaan  Lukens Steel Co. di Pennsylvania. Ia memimpin studi penelitian tentang pengendalian keselamatan, keamanan, dan kerugian. Pada 1972, bekerja sama dengan International Loss Control Institute (ILCI), ia mengemukakan teori Loss Causation Model yang memodifikasi teori domino Heinrich seperti di bawah ini:

Teori Domino Frank E. Bird, 1974

Kemudian pada tahun 1985, Bird dan Germain mengembangkannya lagi menjadi The International Loss Control Institute Loss Causation Model seperti berikut ini:

The International Loss Control Institute Loss Causation Model

Kelebihan dan Kekurangan Teori Domino

Kelebihan:

  • Cukup Jelas dan praktis sebagai pendekatan control terhadap kerugian
  • Jika salah satu faktor dapat teratasi, maka injury tidak akan terjadi

Kekurangan:

  • Menyalahkan manusia sebagai penyebab utama terjadinya kecelakaan (blame the people)
  • Kecelakaan hanya dapat dicegah dengan meminimalisir terjadinya “unsafe act atau Iusafe condition”. Pada kenyataannya tidak hanya itu yang dapat dilakukan.
  • Mengarah pada pandangan yang sangat sederhana tentang kontribusi kinerja manusia terhadap kecelakaan, dan fokus pada pelatihan dan kepatuhan prosedural (termasuk program “keselamatan berbasis perilaku”), daripada pada desain sistem, beban kerja dan insentif.
  • Mengadopsi model kausalitas linier dan mekanis murni, yang tidak sesuai dalam sistem kompleks di mana kecelakaan umumnya disebabkan oleh banyak faktor yang berinteraksi, sebagian bersaing dan tidak dapat diprediksi. (“Sistem yang kompleks gagal dengan cara yang kompleks” adalah slogan yang berguna).

 

Referensi:

  • Burnham, John C. (2008). The syndrome of accident proneness (Unfallneigung): Why psychiatrists did not adopt and medicalize it. History of Psychiatry 19(3):251–274.
  • Heinrich, Herbert William (1980). Industrial Accident Prevention. New York : McGraw-Hill.
  • Pryor, P., Capra, M. (2012). Foundation Science. In HaSPA (Health and Safety Professionals Alliance), The Core Body of Knowledge for Generalist OHS Professionals. Tullamarine, VIC. Safety Institute of Australia.

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: