Teori Kecelakaan Swiss Cheese Model
Teori Kecelakaan Swiss Cheese Model
Swiss Cheese Model dikemukakan oleh seorang ahli Psikologi Inggris, James T. Reason pada tahun 1990. Reason meneliti beberapa kasus kecelakaan yang dianggap sebagai disaster yang terjadi pada Tahun 1970 – 1980an pada sistem yang kompleks antara lain kasus Flixborough (industri kimia), Kasus Three Mile Island (Nuklir), Bhopal (industri kimia), Chernobyl (Nuklir), Zeebruge (Kapal Kargo), dan Challenger disaster (pesawat ulang alik).
Reason mengkategorikan bahwa Human Error terbagi menjadi Active Error (efeknya langsung terlihat, biasanya dilakukan oleh front line operator seperti pilot, control room crew) dan Latent Error (efeknya tidak langsung terlihat, biasanya sudah dormant di dalam sistem dalam waktu yang lama, hal ini biasanya berkaitan dengan sistem designer, high level decision maker, manager, maintenance personnel).
Dalam berbagai laporan investigasi kecelakaan, disebutkan bahwa Human Factors berkontribusi dalam menyebabkan kecelakan major tersebut. Namun setelah dianalisa lebih lanjut, hanya sedikit dari Human Factors tersebut yang disebabkan langsung oleh front line personnel (active error). Lainnya disebabkan oleh aktivitas yang berhubungan dengan maintenance, kesalahan pengambilan keputusan di dalam organisasi, dan hal yang berhubungan dengan manajerial (latent error).
Hazard, Defence, dan Loss
Reason membagi kecelakaan menjadi 2 kategori yaitu kecelakaan individu dan kecelakaan organisasi. Kecelakaan individu terjadi pada orang atau kelompok tertentu merupakan penyebab sekaligus korban kecelakaan. Konsekuensinya terhadap orang-orang yang terlibat mungkin cukup besar namun penyebarannya terbatas. Sementara itu, kecelakaan organisasi melibatkan banyak orang pada level yang berbeda-beda pada perusahaan yang dampaknya dapat mempengaruhi populasi yang tidak terlibat, asset, dan lingkungan.
Kecelakaan organisasi memiliki banyak penyebab (multiple causes) dimana beragam contributing factors bergabung menyebabkan kecelakaan. Setiap kecelakaan memiliki pola unik hubungan sebab akibat. Dalam kecelakaan Organisasi, terdapat hubungan antara hazards, defences, dan losses . Perlindungan dan barrier (defences) memisahkan antara hazards dengan orang dan asset yang rentan (losses). Kecelakaan organisasi terjadi ketika defence diterobos/dibobol oleh human, technical/technology, dan organisasi.
Gambar 1. Hubungan antara Hazards, Defences dan Losses (Reason, 1997)
Lapisan Pada Swiss Cheese Model
1.Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident)
Jika di analisa lebih lanjut point ini berada pada top manajemen level, manajemen tertinggi di sebuah organisasi, pada sebuah tempat kerja adalah pemimpin tertinggi dari perusahaan tersebut, sebagai pembuat kebijakan dalam organisasi, kebijakan tersebut merupakan langkah awal untuk mencapai tujuan atau goal dari organisasi tersebut. Jika kebijakan yang dibuat oleh Top manajemen level sebagai kunci awal keluarnya sebuah kebijakan dan tidak ada aspek keselamatan dalam kebijakan tersebut maka kemungkinan kecelakaanakan bisa saja terjadi pada pekerja yang bernaung di dalam organisasi tersebut. Contoh pembuat kebijakan atau manajemen dalam sebuah organisasi tidak memerintahkan level berikutnya atau di bawahny adalam pembelian sebuah peralatan, tidak diminta untuk memeriksa aspek keselamatan dari suatu peralatan, top manajemen hanya memberikan instruksi untuk melakukan pembelian dan memasang peralatan tersebut, Top manajemen bisa saja menganggap bahwa peralatan yang baru diganti sudah pasti akan aman. Top manajemen hanya sebagai pemangku dalam hal keuangan.
2.Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)
Suatu pekerjaan jika tidak dilakukan supervisi atau pengawasan yang intensif terhadap pekerja bisa mendorong terjadinya kecelakaan di tempat kerja. Pengawasan tidak hanya dilakukan dengan berinteraksi antara supervisor atau manajer (manajemen) dalam bekerja tetapi bisa juga memperhatikan terkait dengan ijin kerja, prosedur dalam melaksanakan pekerjaan, melihat kompetensi pekerja sebelum memulai pekerjaannya, memberikan arahan kepada pekerja cara bekerja yang benar, serta etika bekerja yang baik dalam melakukan pekerjaan. Contoh perawatan sumur minyak di lepas pantai oleh operator sumur, supervisi yang baik akan membuat ijin kerjanya dan mengidentifikasi bahaya yang ada, mengecek dan mereview kembali prosedur terkait dengan perawatan tersebut. Sehingga tidak ada celah untuk terjadinya accident. Jika supervision yang tidak baik, mereka akan mengabaikan aspek-aspek keselamatan pekerjanya.
3.Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act)
Kondisi ini kalau digambarkan bahwa suatu pekerjaan yang akan dijalankan tidak sesuai dengan standar maupun prosedur yang ada, sebagai contoh suatu peralatan di beli tidak sesuai dengan peruntukannya seperti pembelian pipa yang diperuntukkan untuk platform minyak mentah, yang diproses atau dibeli pipa yang seharusnya digunakan untuk pengaliran gas, walaupun digunakan sama-sama untuk platform (anjungan) yang bentuk dan ukurannya sama. Hal ini jika dilakukan akan bisa membahayakan dan memicu terjadinya kecelakaan, bisa saja kecelakaan itu terjadi setelah beberapa waktu lamanya ketika pengaliran minyak ke pipeline tersebut berjalan.
4.Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan langsung dengan terjadinya accident)
Hal yang langsung berhubungan dengan kecelakaan yang merupakan perilaku yang tidak aman. Ini bisa dilihat dari sesorang disaat dia mengeksekusi pekerjaannya, bahwa dari awal sudah tahu kondisi tidak aman, namun yang bersangkutan tetap menjalankannya sehingga mengakibatkan terjadinya kecelakaan. Contoh ketika suatu peralatan yang tidak sesuai, pekerja tersebut tahu detail dan bahwa peralatan tersebut tidak cocok digunakan, terkesan disini sedikit dipaksakan.
Dari keempat keterangan di atas yang diibaratkan sebagai lapisan keju, yang masing-masing dari potongan keju tersebut mempunyai lubang, maka menurut teori tersebut potensi terjadi kecelakaan akan semakin besar dan sulit atau susah untuk dihindari.
Kekuatan Swiss Cheese Model
Swiss Cheese Model telah terbukti secara signifikan dalam menjelaskan berbagai accidents melalui pendekatan praktis analisis dan pencegahan accidents. Swiss Cheese Model juga terbukti sebagai metode yang efektif dalam analisis accidents, terutama pada industri aviasi dan juga pelayanan kesehatan. Selain itu, swiss cheese model dapat mencegah kecelakaan sebelum kecelakaan terjadi dengan me-manage risiko berupa lubang-lubang pada lapisan pertahanan (defence barrier).
Swiss Cheese Model menjadi dasar terbentuknya model-model analisis accidents seperti: The Human Factor Analysis and Classification Sistem (HFACS) dan The 24 Model. Penelitian Xue dan Fu (2018) pada industri aviasi, menemukan bahwa penggunaan Swiss Cheese Model for General Aviation (SCM-GA) sebagai tool inspeksi keamanan rutin dan investigasi accidents akan membantu manajemen dan staf dalam membuat keputusan keamanan yang efektif untuk mencegah terjadinya general aviation accidents (GAA).
Keterbatasan Swiss Cheese Model
- Swiss Cheese Model menggambarkan bahwa kecelakaan disebabkan oleh kegagalan pada beberapa defence layers. Dalam hal ini, penyebab kecelakaan tidak harus linear (bukan merupakan sekuens). Namun, Reason memvisualisasikan Swiss Cheese Model dalam bentuk yang linear sehingga seolah-olah terlihat penyebab kecelakaan merupakan suatu hal yang linear dan berurutan (seperti efek domino).
- Kesalahan dalam mengaplikasikan model ini dapat membuat budaya blaming/menyalahkan berpindah dari “blame a pilot” menjadi “blame the management”.
- Fokus pada permasalahan manajemen dapat menutupi isu-isu human factors yang memang nyata terjadi, seperti pengaruh emosi dalam bekerja dan membatasi penelitian yang mendalam dalam mengkaji kesalahan manusia (human fallibility).
Referensi:
- European Organisation for the Safety of Air Navigation. Revisiting the Swiss Cheese Model of Accidents. Oktober 2006.
- Reason, James. 1990. Human Error. New York: Cambrigde University Press.
- Reason, James. 1997. Managing The Risks of Organizational Accidents. Inggris : Ashgate Publishing Limited
- Reason, James. 2008. The Human Contribution. Inggris : Ashgate Publishing Limited
- Reason, James. 2016. Organizational Accidents Revisited. New York : CRC Press
- Underwood, P. & Waterson, P. (2014). Sistem thinking, the Swiss Cheese Model and accident analysis: A comparative sistemic analysis of the Grayrigg train derailment using the ATSB, AcciMap and STAMP models. Accident Analysis and Prevention, 68, 75-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.aap.2013.07.027
- Xue, Y. & Fu, G. (2018). A modified accident analysis and investigation model for the general aviation industry: emphasizing on human and organizational factors. Journal of Safety Research, 67, 1-15. https://doi.org/10.1016/j.jsr.2018.09.008
Recent Comments