Teori Kecelakaan Swiss Cheese Model

Contoh Kasus Menggunakan Swiss Cheese Theory
Source: http://images.slideplayer.com/27/9078244/slides/slide_49.jpg
Bagikan

Teori Kecelakaan Swiss Cheese Model

Swiss Cheese Model dikembangkan oleh ahli Psikologi Inggris, James T. Reason dari Manchester University dan Dante Orlandella. Pekerjaan awal Reason di bidang mekanisme kesalahan psikologis (Reason 1975; 1976; 1979) menyebabkan pentingnya pengetahuan tentang kompleksitas penyebab kecelakaan. Dengan menganalisis kesalahan kesalahan sehari-hari ia mengembangkan model mekanisme kesalahan manusia (Rasmussen 1982). Reason (1990) melanjutkan untuk mengatasi masalah dua jenis kesalahan: kesalahan aktif dan kesalahan laten. Kesalahan aktif adalah “di mana efeknya langsung terasa” dan kesalahan laten “cenderung tertidur (sebagian besar tidak terdeteksi) sampai mereka digabungkan dengan faktor lain untuk melanggar pertahanan sistem ”(hlm. 173).

Tidak jauh berbeda seperti Heinrich (1931), Frank. E Bird dan Germain (1985) dengan teori domino, bahwa kecelakaan tidak semata-mata karena kesalahan individu (kesalahan aktif), Reason memandang kesalahan terletak pada faktor organisasi sistemik yang lebih luas (kondisi laten) di tingkat atas organisasi.

Pada awal kemunculannya di tahun 1990-an (bersamaan dengan age of complex sosiotechnical system/age of safety management). Model ini dikembangkan untuk dunia kedokteran, penerbangan serta pelayanan keadaan darurat. Dinamakan swiss cheese karena memakai gambar potongan keju swiss yang ditaruh berjejer. Setiap lubang menggambarkan kelemahan manusia yang besarnya dapat berubah-ubah. Berbagai kelemahan manusia berkumpul akhirnya dapat membuat beberapa lubang yang berada pada garis lurus sehingga menimbulkan kecelakaan.

Reason's Swiss Cheese Model

Source: Reason, 1997

Model “Swiss Cheese” hanyalah salah satu komponen dari model yang lebih komprehensif

berjudul Reason Model of Systems Safety (Reason 1997)

Reason's Model of System Safety

Source: Reason, 1997

Untuk memahami peran James Reason dalam mengubah pemikiran tentang kecelakaan, dilihat dari karyanya dalam konteks sejarah (Rasmussen, 1982). Reason’s 1987 bekerja di bidang yang memberinya kredibilitas di arena keselamatan. (ICAO 1970 & USNSC 1973). Teori berdampak besar pada pemikiran K3 dan penyebab kecelakaan. Fokus investigasi berpindah dari menyalahkan individu ke pendekatan investigasi tanpa menyalahkan; dari pendekatan seseorang ke pendekatan sistem; dari kesalahan aktif hingga laten; dan fokus tentang bahaya, pertahanan dan kerugian.

Ada empat lapisan yang dianggap berperan besar dalam mencegah sebuah kecelakaan. Model ini menjelaskan tentang kegagalan sistem, bahwa terjadinya kecelakaan tidak serta merta merupakan kesalahan personal namun ada faktor lain dalam sistem. Konsep dasar model ini menjelaskan bahwa kecelakaan organisasi disebabkan oleh pengambilan keputusan yang salah yang dibuat oleh Top Manajemen. Adanya kebijakan yang salah ini, kemudian ditambah dengan kekurangan line management, unsafe act yang kemudian berinteraksi dengan local event dan adanya pertahanan yang memadai, maka terjadilah kecelakaan. Dalam perkembangannya model pertahanan dengan adanya lubang lubang yang menggambarkan laten failure yang berasal dari management ini lah menjadi peluang terjadinya kecelakaan dengan adanya psycological precusor, unsafe act maupun aspek pencetus terjadinya kondisi yang tidak biasa. Kemudian perkembangan selanjutnya disadari bahwa dalam setiap proses / faktor dalam organisasi berpeluang menciptakan latent pathogens, suatu kondisi yang pada saat tertentu dapat berkontribusi dalam terjadinya suatu accident. Latent failure dapat mempengaruhi aspek lain dalam suatu organisasi, sehingga tercipta latent failure yang lain, tetapi dapat pula secara langsung mempengaruhi defence secara langsung sehingga timbul suatu accident.

Lapisan-lapisan (layers) keju tersebut menggambarkan hal-hal yang terlibat dalam suatu sistem keselamatan, sedangkan lubang-lubang yang terdapat pada tiap lapisan tersebut menunjukkan adanya kelemahan yang berpotensi menimbulkan terjadinya kecelakaan. Pada dasarnya, terdapat empat layer  yang menyusun terjadinya suatu accident, yaitu:

Lapisan Pada Swiss Cheese Model

1.Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident)

Jika di analisa lebih lanjut point ini berada pada top manajemen level, manajemen tertinggi di sebuah organisasi, pada sebuah tempat kerja adalah pemimpin tertinggi dari perusahaan tersebut, sebagai pembuat kebijakan dalam organisasi, kebijakan tersebut merupakan langkah awal untuk mencapai tujuan atau goal dari organisasi tersebut. Jika kebijakan yang dibuat oleh Top manajemen level sebagai kunci awal keluarnya sebuah kebijakan dan tidak ada aspek keselamatan dalam kebijakan tersebut maka kemungkinan kecelakaanakan bisa saja terjadi pada pekerja yang bernaung di dalam organisasi tersebut. Contoh pembuat kebijakan atau manajemen dalam sebuah organisasi tidak memerintahkan level berikutnya atau di bawahny adalam pembelian sebuah peralatan, tidak diminta untuk memeriksa aspek keselamatan dari suatu peralatan, top manajemen hanya memberikan instruksi untuk melakukan pembelian dan memasang peralatan tersebut, Top manajemen bisa saja menganggap bahwa peralatan yang baru diganti sudah pasti akan aman. Top manajemen hanya sebagai pemangku dalam hal keuangan.

2.Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)

Suatu pekerjaan jika tidak dilakukan supervisi atau pengawasan yang intensif terhadap pekerja bisa mendorong terjadinya kecelakaan di tempat kerja. Pengawasan tidak hanya dilakukan dengan berinteraksi antara supervisor atau manajer (manajemen) dalam bekerja tetapi bisa juga memperhatikan terkait dengan ijin kerja, prosedur dalam melaksanakan pekerjaan, melihat kompetensi pekerja sebelum memulai pekerjaannya, memberikan arahan kepada pekerja cara bekerja yang benar, serta etika bekerja yang baik dalam melakukan pekerjaan. Contoh perawatan sumur minyak di lepas pantai oleh operator sumur, supervisi yang baik akan membuat ijin kerjanya dan mengidentifikasi bahaya yang ada, mengecek dan mereview kembali prosedur terkait dengan perawatan tersebut. Sehingga tidak ada celah untuk terjadinya accident. Jika supervision yang tidak baik, mereka akan mengabaikan aspek-aspek keselamatan pekerjanya.

3.Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act)

Kondisi ini kalau digambarkan bahwa suatu pekerjaan yang akan dijalankan tidak sesuai dengan standar maupun prosedur yang ada, sebagai contoh suatu peralatan di beli tidak sesuai dengan peruntukannya seperti pembelian pipa yang diperuntukkan untuk platform minyak mentah, yang diproses atau dibeli pipa yang seharusnya digunakan untuk pengaliran gas, walaupun digunakan sama-sama untuk platform (anjungan) yang bentuk dan ukurannya sama. Hal ini jika dilakukan akan bisa membahayakan dan memicu terjadinya kecelakaan, bisa saja kecelakaan itu terjadi setelah beberapa waktu lamanya ketika pengaliran minyak ke pipeline tersebut berjalan.

4.Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan langsung dengan terjadinya accident)

Hal yang langsung berhubungan dengan kecelakaan yang merupakan perilaku yang tidak aman. Ini bisa dilihat dari sesorang disaat dia mengeksekusi pekerjaannya, bahwa dari awal sudah tahu kondisi tidak aman, namun yang bersangkutan tetap menjalankannya sehingga mengakibatkan terjadinya kecelakaan. Contoh ketika suatu peralatan yang tidak sesuai, pekerja tersebut tahu detail dan bahwa peralatan tersebut tidak cocok digunakan, terkesan disini sedikit dipaksakan.

Dari keempat keterangan di atas yang diibaratkan sebagai lapisan keju, yang masing-masing dari potongan keju tersebut mempunyai lubang, maka menurut teori tersebut potensi terjadi kecelakaan akan semakin besar dan sulit atau susah untuk dihindari.

Kecelakaan yang terjadi bukan hanya karena kesalahan pada sistem, melainkan juga faktor kelalaian manusia sebagai penyebab yang paling dekat dengan kecelakaan. Lubang-lubang ini bervariasi besar dan posisinya. Jika kelemahan-kelemahan itu dapat melewati lubang pada tiap layer, kecelakaan akan terjadi. Namun, apabila lubang pada tiap layer tidak dapat dilalui, berarti kecelakaan masih dapat dicegah. Pada model ini, kegagalan (failure) dibedakan menjadi dua, yaitu active failure dan latent failure (terselubung). Active failure merupakan kesalahan yang efeknya langsung dirasakan yang tercakup di dalam unsafe act (perilaku tidak aman) dan latent failure adalah kegagalan terselubung yang efeknya tidak dirasakan secara langsung sehingga harus diwaspadai. Organizational Influences, Unsafe Supervision, dan Precondition for Unsafe Act merupakan latent failure, sedangkan Unsafe Act adalah active failure.

Active Failure –> Disebabkan oleh komunikasi, kerusakan fisik, faktor psikologis, dan interaksi manusia dengan peralatan.

Latent Condition –> Terdapat pada organisasi, sistem manajemen, hukum dan peraturan, prosedur, tujuan, dan sasaran.

Masing-masing defences/ barrier tidak spesifik, tergantung masing-masing proses, tidak dibatasi apakah berasal dari mangement, unsafe act dsb seperti pada model sebelumnya.

Penggunaan kata latent condition, bukan latent failure, karena kondisi bukanlah sebab terjadinya suatu kecelakaan, tetapi kondisi merupakan faktor penting bagi penyebab untuk terjadinya kecelakaan

Contoh kasus yang dilihat berdasarkan teori ini adalah seperti gambar ilustrasi berikut:

Contoh Kasus Menggunakan Swiss Cheese Theory

Source: http://images.slideplayer.com/27/9078244/slides/slide_49.jpg

Pada perkembangan terakhir Reason menggambarkan defence/ barrier seperti layaknya multiple swiss cheese. Defences ini tidak ada yang sempurna kesemuanya memiliki limitasi, kesemuanya memiliki peluang berupa active failure maupun latent condition yang tercermin sebagai holes. Seperti halnya swiss cheese, holes tersebut terkadang terbuka, terkadang melebar, terkadang menyempit bahkan terkadang berpindah dari tempat kedudukannya. Loss/ accident terjadi bila kesemua defences/ barrier memiliki besarnya holes yang mengakibatkan accident.

Kekuatan Swiss Cheese Model

Swiss Cheese Model telah terbukti secara signifikan dalam menjelaskan berbagai accidents melalui pendekatan praktis analisis dan pencegahan accidents. Swiss Cheese Model juga terbukti sebagai metode yang efektif dalam analisis accidents, terutama pada industri aviasi dan juga pelayanan kesehatan. Selain itu, swiss cheese model dapat mencegah kecelakaan sebelum kecelakaan terjadi dengan me-manage risiko berupa lubang-lubang pada lapisan pertahanan (defence barrier).

Swiss Cheese Model menjadi dasar terbentuknya model-model analisis accidents seperti: The Human Factor Analysis and Classification Sistem (HFACS) dan The 24 Model. Penelitian Xue dan Fu (2018) pada industri aviasi, menemukan bahwa penggunaan Swiss Cheese Model for General Aviation (SCM-GA) sebagai tool inspeksi keamanan rutin dan investigasi accidents akan membantu manajemen dan staf dalam membuat keputusan keamanan yang efektif untuk mencegah terjadinya general aviation accidents (GAA).

Keterbatasan Swiss Cheese Model

  1. Swiss Cheese Model menggambarkan bahwa kecelakaan disebabkan oleh kegagalan pada beberapa defence layers. Dalam hal ini, penyebab kecelakaan tidak harus linear (bukan merupakan sekuens). Namun, Reason memvisualisasikan Swiss Cheese Model dalam bentuk yang linear sehingga seolah-olah terlihat penyebab kecelakaan merupakan suatu hal yang linear dan berurutan (seperti efek domino).
  2. Kesalahan dalam mengaplikasikan model ini dapat membuat budaya blaming/menyalahkan berpindah dari “blame a pilot” menjadi “blame the management”.
  3. Fokus pada permasalahan manajemen dapat menutupi isu-isu human factors yang memang nyata terjadi, seperti pengaruh emosi dalam bekerja dan membatasi penelitian yang mendalam dalam mengkaji kesalahan manusia (human fallibility).

Referensi:

  • European Organisation for the Safety of Air Navigation. Revisiting the Swiss Cheese Model of Accidents. Oktober 2006.
  • Reason, James. 1990. Human Error. New York: Cambrigde University Press.
  • Reason, James. 1997. Managing The Risks of Organizational Accidents. Inggris : Ashgate Publishing Limited
  • Reason, James. 2008. The Human Contribution.  Inggris : Ashgate Publishing Limited
  • Reason, James. 2016. Organizational Accidents Revisited. New York : CRC Press
  • Underwood, P. & Waterson, P. (2014). Sistem thinking, the Swiss Cheese Model and accident analysis: A comparative sistemic analysis of the Grayrigg train derailment using the ATSB, AcciMap and STAMP models. Accident Analysis and Prevention, 68, 75-94. http://dx.doi.org/10.1016/j.aap.2013.07.027
  • Xue, Y. & Fu, G. (2018). A modified accident analysis and investigation model for the general aviation industry: emphasizing on human and organizational factors. Journal of Safety Research, 67, 1-15. https://doi.org/10.1016/j.jsr.2018.09.008

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

error: