Human Contribution as Hazard and Hero

Human Contribution as Hazard and Hero

Oleh: Muhyidin, SKM

Human contribution as hazard & hero yaitu manusia sebagai hazard (bahaya) karena manusia dianggap sebagai salah satu komponen sistem yang bisa melakukan unsafe act dan mengakibatkan terjadinya accident (kecelakaan).

Manusia sebagai hero karena mampu beradaptasi terhadap perubahan untuk menghindar dari accident. Faktor yang mempengaruhi yaitu training (pelatihan), disiplin, & kepemimpinan; keberuntungan & keterampilan; dan improvisasi. Kontribusi manusia sebagai hazard dan hero digambarkan dalam Gambar 1 di bawah ini.

Gambar 1. Human as hero and hazard to reduced variability cicle (Reason, 2008)

Kontribusi manusia sebagai hazard

Kontribusi manusia sebagai bahaya (hazard) berfokus pada dua penyelidikan kecelakaan perintis yang secara fundamental mengubah cara memandang kontribusi manusia terhadap peristiwa buruk. Secara khusus, mereka menjelaskan bagaimana tindakan tidak aman dan kondisi organisasi laten (patogen residen) berinteraksi untuk melanggar pertahanan sistem berlapis. Ini juga melacak bagaimana penekanan investigasi telah bergeser dari kegagalan teknis dan manusia di ujung tajam (sharp end) untuk memeriksa efek dari faktor ‘hulu’ seperti proses organisasi, budaya keselamatan, regulasi dan bahkan iklim ekonomi dan politik.

Salah satu masalah tersebut adalah kegagalan membedakan antara kondisi dan penyebab, sehingga jatuh dari kesalahan kontrafaktual (counterfactual fallacy). Tetapi kekurangan organisasi seperti itu lebih merupakan kondisi dan bukan penyebab. Meskipun mereka berkontribusi pada kegagalan pertahanan, mereka sendiri bukanlah penyebab langsung kecelakaan. Pemicu langsung untuk kejadian buruk seperti itu adalah keadaan lokal: kegagalan manusia dan teknis yang menambahkan bahan akhir untuk kecelakaan menunggu yang mungkin telah bersembunyi di sistem selama bertahun-tahun. Semua sistem, seperti tubuh manusia, memiliki patogen yang menetap. Mereka universal. Biasanya hanya faktor proksimal, langsung dalam ruang dan waktu ke kecelakaan, yang membedakan antara sistem yang mengalami kerusakan katastropik dan yang tidak berada dalam lingkup operasi yang sama.

Kontribusi manusia sebagai hero

Kontribusi manusia sebagai pahlawan (hero) hasilnya hasil tergantung pada keterampilan unik orang-orang yang benar-benar ada di tempat kejadian. Kebanyakan dari mereka tak tergantikan. Banyak pemulihan (recovery) dicapai sebagai hasil dari kombinasi dari takdir, kesadaran situasional akut, kepribadian, profesionalisme, kerja tim dan, dalam kasus tertentu, beberapa keterampilan yang tidak terduga. Nasib baik memainkan peran besar dalam banyak penyelamatan. Satu-satunya penghalang untuk pemulihan yang efektif adalah kurangnya kepercayaan diri – dan ini dapat terjadi pada orang-orang terbaik. Tapi bahan-bahan individual ini tidak muncul begitu saja. Mereka harus dipilih dan kemudian dilatih, dipelihara dan didukung oleh organisasi yang dilayani oleh para pemulihan heroik.

Dalam area pengurangan variabilitas (reduced variability) kita berharap untuk mencapai keseimbangan yang lebih matang antara sistem dan person model dan, dalam yang terakhir, antara manusia sebagai bahaya dan perbedaan manusia-sebagai-pahlawan. Lebih lanjut diharapkan bahwa salah satu produk yang lebih tahan lama dari keseimbangan ini akan meningkatkan ketahanan sistem. Kita tidak dapat berharap untuk menghilangkan kesalahan manusia, kegagalan teknis dan patogen organisasi sama sekali (misalnya, kegagalan komunikasi, sumber daya yang terbatas, tekanan ekonomi dan pemerintah), tetapi kita dapat berharap untuk membuat sistem sehingga lebih tahan terhadap efek buruknya. Ketahanan (resilience) yang lebih besar  adalah tujuan yang dapat dicapai (Reason, 2008).

Referensi:

• James Reason. (1990). Human Error. Cambridge University Press.
• James Reason. (2008). The Human Contribution. Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries. Taylor & Francis Group, CRC Press.
• Robert W. Proctor and Trisha Van Zandt. (2018). Human Factors in Simple and Complex Systems. Taylor  Francis Group, CRC Press.