10 Langkah Investigasi Insiden & Kecelakaan Kerja

10 Langkah Investigasi Insiden & Kecelakaan Kerja

Oleh: Muhyidin, SKM

Perbedaan Insiden dan Kecelakaan

Insiden (incident) didefinisikan sebagai kejadian yang tidak diinginkan dan berpotensi menimbulkan kerugian. Jika kejadian tersebut menimbulkan kerugian (loss) maka disebut kecelakaan (accident). Kecelakaan merupakan kejadian yang tidak diinginkan dan tidak direncanakan yang dapat mengakibatkan cidera dan penyakit pada manusia, kerusakan properti, kerusakan lingkungan, kebakaran, kebangkrutan bisnis maupun kerugian lainnya. Jadi suatu semua kecelakaan (accident) merupakan insiden dan tidak semua insiden merupakan accident. Sedangkan insiden yang tidak menimbulkan cidera, penyakit akibat kerja, kerusakan properti, maupun kematian disebut dengan “hampir celaka” atau “nearmiss”, ada juga yang menyebutnya “close call”

Pentingnya Investigasi Insiden

Investigasi insiden adalah proses untuk melaporkan, melacak, dan menyelidiki insiden yang mencakup  proses formal untuk menyelidiki insiden, termasuk penempatan staf, pelaksanaan, dokumentasi, dan pelacakan investigasi insiden keselamatan proses. Proses ini juga mengelola resolusi dan dokumentasi rekomendasi yang dihasilkan oleh investigasi. Semua insiden termasuk kejadian nearmiss harus dilaporkan dan terdokumentasi. Semua insiden harus dilakukan investigasi. Sedangkan nearmiss tergantung konsekuensinya, jika potensinya besar, maka lakukan investigasi.

Investigasi insiden merupakan cara belajar dari insiden yang terjadi selama umur fasilitas dan mengkomunikasikan pelajaran yang didapat kepada personil internal dan pemangku kepentingan lainnya. Bergantung pada kedalaman analisis, umpan balik ini dapat berlaku untuk insiden spesifik yang sedang diselidiki atau sekelompok insiden yang berbagi akar penyebab yang sama di satu fasilitas atau lebih. Proses ini bertujuan untuk mencegah kejadian serupa terjadi di masa yang akan datang.

Insiden sejatinya merupakan bukti bahwa ada sesuatu yang tidak berjalan sesuai desain atau rencana. Insiden akan berulang kecuali kita memperbaiki akar masalahnya. Investigasi insiden akan membantu untuk mencari fakta, menghindari menyalahkan orang lain, menemukan akar masalah, mencegah berulangnya insiden, dan berbagi pelajaran yang dapat diambil (share lesson learned).

Tahapan Investigasi Insiden & Kecelakaan Kerja

1.Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan semua fakta yang terkait dengan kejadian tersebut. Semakin cepat informasi ditangkap, semakin tinggi kualitasnya (tanpa mengorbankan keselamatan atau pemulihan, data harus dikumpulkan bahkan selama insiden). Dalam kebanyakan kasus, pengumpulan data akan diminta untuk dimulai sebelum tim investigasi dapat dibentuk, sehingga penting bahwa prosedur investigasi insiden lokal menentukan siapa yang akan bertanggung jawab untuk mengumpulkan data.

Informasi yang harus dikumpulkan terdiri dari peristiwa dan kondisi sebelum, selama dan setelah kejadian; keterlibatan personil (termasuk tindakan yang diambil atau tidak diambil); faktor lingkungan; dan informasi lain yang relevan dengan kejadian tersebut.

Ketika melakukan proses pengumpulan data, 4P perlu diingat untuk memudahkan mengingatnya. 4P tersebut yaitu People, Position, Paper and Parts (Personil, Posisi, Dokumen, Bukti Fisik). Berikut ini penjabarannya.

1.1 People

Orang/personil begitu penting sebagai sumber data karena mereka dapat menyampaikan informasi tentang segala sesuatu yang mereka ketahui sebelum dan pada saat kejadian. Wawancara dan pernyataan tertulis yang ditandatangani adalah dua mode untuk mendokumentasikan ingatan orang tentang apa yang terjadi sebelum dan sesudah kejadian. Seringkali, menggabungkan keduanya adalah pendekatan yang paling efektif.

Tujuan dari wawancara dan pernyataan tertulis adalah untuk memperoleh informasi yang dapat digunakan untuk menyiapkan urutan kejadian dan menentukan akar penyebabnya. Pada titik ini dalam penyelidikan, Anda tertarik untuk mencari tahu apa yang terjadi dan dalam mengumpulkan data. Fokus pada apa yang saksi lihat, dengar, cium dan alami. Untuk membantu menentukan perspektif mereka tentang acara tersebut, fokuskan pada apa yang mereka lakukan dan kapan, dan di mana mereka berada. Menyimpan catatan akurat dari setiap wawancara.

2. Position

Posisi mengacu pada status apa itu sebelum kejadian terjadi. Ini termasuk kondisi cuaca, status proses dan peralatan (misalnya operasi normal, startup, shutdown, pemeliharaan, dalam batas operasi), status pekerjaan (misalnya shift, operasi, pemeliharaan/maintenance), pekerjaan berlangsung di sekitar area (misalnya pengelasan, hari yang panas sehingga pintu terbuka), dan masalah faktor manusia (misalnya tata letak fasilitas, pertimbangan desain).

3. Paper

Bagian ini merujuk pada jejak dokumentasi sebelum dan sesudah kejadian, termasuk:

• Log, grafik, catatan, turnover / log hand-back, perintah kerja, izin, dokumen analisis keselamatan kerja (JSA), tag, handheld, atau cetakan yang mengindikasikan apa yang sedang terjadi pada saat itu atau keadaan peralatan saat insiden terjadi
• Laporan laboratorium, laporan metalurgi dari bagian yang rusak – Anda mungkin perlu meminta ini jika penting untuk penyelidikan; tim keselamatan Anda atau departemen teknik dapat membantu
• Salinan standing order atau prosedur yang digunakan atau berlaku untuk situasi ketika insiden itu terjadi
• Catatan pelatihan

4. Parts

Bagian ini merujuk pada bagaimana lokasi kejadian terlihat setelah kejadian terjadi dan apa yang dikatakan data fisik kepada kami. Contoh data fisik yang dikumpulkan adalah:

• Bagian, potongan dan hal-hal lain yang dapat Anda ambil dan bawa. Kumpulkan dan simpan data fisik seperti bagian, potongan dan benda kecil lainnya, merekam lokasi di mana mereka ditemukan. Terutama mengumpulkan barang-barang yang mungkin dipindahkan, dibersihkan atau rusak jika dibiarkan begitu saja. Jika data fisik terlalu besar untuk dipindahkan atau perlu dibongkar, buatlah catatan untuk menyelidiki hal-hal itu nanti setelah tim terbentuk. Jika perlu, siapkan area tersebut agar bukti tidak hilang.
• Foto-foto, video, sketsa atau diagram adegan; peralatan yang terlibat; atau apa yang sedang terjadi pada saat itu. Untuk foto dan video, gunakan pencatat waktu / tanggal pada kamera untuk mendokumentasikan saat diambil. Cobalah mengambil foto sebelum sesuatu disentuh atau dipindahkan.

2. Bentuk Tim Investigasi

Terlepas dari ukuran insiden, tim perlu memiliki campuran keterampilan dan pengetahuan yang tepat untuk mengidentifikasi akar penyebab insiden.

Peran yang tercantum di bawah ini bermanfaat untuk dipertimbangkan, tetapi ingat bahwa satu orang mungkin dapat mengisi lebih dari satu posisi:

• Seorang fasilitator terlatih
• Karyawan dan / atau kontraktor yang tahu tentang operasi. Tidak wajib memiliki karyawan atau kontraktor sebagai bagian dari tim investigasi (mereka harus diwawancarai, namun, untuk mengumpulkan data).
• Pengawas orang yang terlibat dalam insiden (termasuk orang ini mungkin atau mungkin tidak bermanfaat)
• Seorang insinyur desain atau proses jika insiden tersebut melibatkan masalah teknis

3. Membuat Urutan Kejadian

Urutan peristiwa adalah kompilasi peristiwa yang diatur dalam urutan waktu. Idenya adalah bahwa seseorang yang melihat urutan dapat dengan cepat memahami peristiwa apa yang terjadi dan kapan. Urutan peristiwa adalah cara yang sangat baik untuk mengatur data dari suatu kejadian dan mencegah tim dari melompat ke kesimpulan.

Setelah pengumpulan data dilakukan, tim investigasi memiliki godaan alami untuk segera menemukan penyebab insiden tersebut. Namun, pada tahap ini dalam investigasi, informasi yang dikumpulkan perlu diorganisir. Nilai dari menggunakan urutan kejadian adalah mudah dipahami dan memusatkan perhatian tim pada fakta daripada kesimpulan pada tahap ini.

Kumpulkan urutan kejadian secara terorganisir. Ada dua format yang sering digunakan yaitu membuat Kronologi (Timeline) dan Grafik kejadian (events chart)

4. Identifikasi Sistem Pelindung dan Gabungkan ke dalam Urutan Kejadian

Tepat sebelum menentukan akar penyebab masalah, kembangkan daftar sistem perlindungan (protective systems) yang diprakarsai (juga dikenal sebagai perlindungan/safeguard) yang mungkin terkait dengan insiden tersebut. Setelah teridentifikasi, tentukan apa yang ada dan bekerja, apa yang ada dan tidak berfungsi, dan apa yang tidak ada tetapi bisa berhasil. Latihan ini dapat mengungkapkan perlindungan tambahan.

Sistem perlindungan dapat dianggap sebagai penghalang fisik (perangkat keras atau teknik / hardware or engineering) atau hambatan administratif (sistem manajemen). Tabel di bawah merupakan contoh sistem proteksi.

Perangkat keras	Sistem dan Prosedur
Shutdowns/alarms	Operating procedures
Inert systems	Job skills training
Purge systems	Preventive maintenance
Fire suppression systems	Safe work practices (permits)
Hazard detection systems	Management of change
Emergency block valves	Personal protective equipment

5. Melakukan Analisis Akar Penyebab Masalah

Pada tahap ini dalam proses 10 langkah, berdasarkan pengumpulan data, kita telah mengembangkan gambaran yang jelas tentang apa yang terjadi dalam urutan kronologis antara titik terakhir operasi normal dan insiden. Sekarang kita menggunakan urutan peristiwa tersebut untuk membantu mengatur informasi dan memfasilitasi pembuatan analisa menggunakan metode Why Tree maupun 5 Why untuk menemukan akar penyebab sebenarnya dari insiden tersebut. Kita mulai dengan penyebab fisik, diikuti oleh penyebab manusia dan, sebagian besar waktu, berakhir dengan penyebab tingkat sistem. Ada kalanya penyebab manusia adalah penyebab terendah yang dapat ditentukan.

Penyebab sistem umumnya kegagalan sistem manajemen atau kekurangan yang mengarah ke suatu insiden. Sistem manajemen merupakan campuran dari kebijakan, prosedur, peran dan tanggung jawab, dan proses kerja yang membentuk jaringan pendukung untuk organisasi. Contohnya termasuk prosedur usang, manajemen proses perubahan tidak ada, akuntabilitas kepemimpinan atau efektivitas komunikasi.

Investigasi jangan berhenti hanya sampai level manusia/orang (human) saja. Carilah hingga menemukan masalah hingga level system. Orang bisa berganti. Jika hanya menyalahkan orang saja, maka insiden dapat berulang dan akibatnya orang tidak mau melaporkan kejadian insiden tersebut.

6. Verifikasi Potensi Penyebab

Dalam mengkonfirmasi atau mengesampingkan kemungkinan penyebab fisik, manusia, dan sistem secara sistematis, verifikasi asumsi Anda dengan fakta. Gunakan metode berikut untuk memverifikasi penyebab:

• Pengamatan saksi mata secara visual (mis., Operator melihat api di katup pemeras; inspeksi menunjukkan katup blok tetap tertutup)
• Pengujian / analisis laboratorium – seperti tes metalurgi pada bagian, tes lab pada sampel minyak, tes cairan tubuh
• Teori pakar – pendapat berpendidikan oleh ahli materi pelajaran berdasarkan pengalaman atau kalkulasi mereka (mis., Spesialis pompa merasa bahwa kavitasi akan terjadi dengan tekanan hisap yang dicatat)
• Kearifan lokal – kondisi yang diketahui ada oleh personel berpengalaman (mis., Operator kepala tahu bahwa setiap kali sistem injeksi dinyalakan, tekanan sistem meningkat)
• Data tertulis – dokumen desain, prosedur, spesifikasi, sejarah perbaikan
• Wawancara – tidak mengesampingkan kemungkinan penyebab manusia dengan cara yang sama Anda mengesampingkan kemungkinan fisik; wawancara ulang orang tersebut jika ada data yang saling bertentangan. Berhati-hatilah menggunakan wawancara hanya dengan satu orang sebagai satu-satunya metode untuk memverifikasi suatu penyebab. Cobalah untuk mewawancarai orang lain tentang fakta yang dipermasalahkan atau dapatkan data pendukung dari sumber lain seperti data tertulis.

7. Tentukan Penyebab Akar Masalah dan Buat Rekomendasi

Setelah diketahui akar masalahnya maka buatlah rekomendasi dari hasil investigasi insiden tersebut. Tim perlu mengidentifikasi tindakan atau rekomendasi korektif yang mengatasi bahaya langsung dan menghilangkan penyebab sistem yang diidentifikasi dalam insiden tersebut. Dalam membuat rekomendasi, buatlah secara SMART (specific, measurable, accountable, relevant, time limit). Gunakan proses berikut untuk mengidentifikasi dan mendokumentasikan rekomendasi.

1. Buat daftar penyebab akar masalah.
2. Prioritaskan penyebab utama. Identifikasi akar penyebab yang memiliki dampak terbesar pada insiden tersebut. Jika penyebab ini dihilangkan, kemungkinan insiden serupa terjadi di masa depan akan sangat berkurang. Insiden kompleks mungkin memiliki lima hingga sepuluh akar masalah, tetapi Anda biasanya dapat mengidentifikasi dua atau tiga penyebab yang memiliki dampak paling signifikan pada insiden tersebut.
3. Identifikasi solusi untuk akar permasalahan.
4. Identifikasi solusi segera untuk mencegah terulangnya insiden. Misalnya, jika penyebab insiden adalah cacat desain yang bisa ada di sini atau pada peralatan serupa, maka langkah-langkah segera perlu diambil untuk mengidentifikasi peralatan itu di lokasi lain dan menggunakan langkah-langkah yang diperlukan untuk memastikan keselamatan. Gunakan Hierarki Pengendalian (Hierarchy of Controls) untuk menentukan perlindungan yang diperlukan.
5. Secara efektif mengidentifikasi solusi berdasarkan daftar akar permasalahan. Mungkin ada solusi yang mengatasi beberapa penyebab root. Itulah sebabnya penting untuk melihat seluruh rangkaian penyebab utama.

8. Dokumentasikan Investigasi

Dokumentasi sangat penting karena beberapa alasan:

• Ini akan digunakan oleh tim investigasi untuk mendapatkan konsensus tentang akar permasalahan.
• Menjadi alat utama untuk mengkomunikasikan hasil penyelidikan kepada manajemen dan karyawan.
• Akan digunakan oleh mereka yang ditugaskan untuk mengimplementasikan rekomendasi dan melacaknya hingga kesimpulan.
• Tinjau dan Terbitkan Laporan

Khusus untuk investigasi yang kompleks, proses peninjauan memainkan peran penting dalam mendapatkan penerimaan hasil investigasi. Ini juga merupakan kesempatan untuk meninjau temuan dengan manajemen. Proses peninjauan umumnya memiliki langkah-langkah berikut:

• Tim investigasi mengeluarkan draft laporan.
• Pemilik proses penyelidikan insiden meninjau laporan untuk konsistensi dan kualitas.
• Tinjauan hukum mungkin diperlukan. Semua dokumen istimewa harus dijaga kerahasiaannya:
  • Stempel dokumen “Komunikasi Pengacara-Klien – Terbatas dan Rahasia.”
  • Simpan dokumen di lokasi fisik yang aman dan lokasi elektronik akses terbatas.
  • Batas distribusi: mendistribusikan dokumen hanya kepada pengacara, anggota tim investigasi dan mereka yang terlibat langsung.
• Ketua tim investigasi meninjau draft laporan dengan manajemen fasilitas. Manajemen fasilitas dapat meminta pertimbangan ulang jika mereka merasa ada masalah yang terlewatkan oleh tim.
• Tim investigasi mungkin perlu berkumpul kembali untuk memasukkan komentar ulasan ke dalam laporan dan mengeluarkan laporan akhir.
• Ketua tim menyerahkan laporan akhir mengikuti persyaratan pelaporan lokal. Ini biasanya ketika tim investigasi insiden bubar.

9. Kategorikan Penyebab Akar Masalah

Pada akhir analisis akar penyebab, tim diminta untuk mengelompokkan setiap akar penyebab ke dalam kategori umum untuk mengidentifikasi tren kinerja. Karena ada jumlah akar penyebab potensial yang tak terbatas (berdasarkan fakta bahwa setiap insiden adalah unik), daftar kategori standar penyebab akar masalah telah ditetapkan di mana setiap akar penyebab aktual akan ditempatkan.

Tujuannya adalah untuk menangkap akar penyebab dari setiap cabang analisa menggunakan metode Why Tree. Misalnya, akar penyebabnya adalah instruksi atau arahan tulisan tangan salah dimengerti karena keterbacaan. Akar permasalahan aktual akan mengalir ke kategori akar penyebab dan subkategori berjudul “komunikasi – komunikasi tertulis yang tidak memadai.”

Tim investigasi berada dalam posisi terbaik untuk memilih kategori yang paling dekat hubungannya dengan akar penyebab sebenarnya dari insiden tersebut. Kategorisasi harus dimasukkan dalam laporan investigasi akhir. Untuk menegaskan kembali, maksud dari proses kategorisasi adalah untuk menangkap semua akar penyebab yang ditentukan selama penyelidikan sehingga perusahaan memiliki cara untuk melacak tren kinerja.

10. Kategorikan Akar Masalah

Berikut ini daftar kategori akar masalah yang sering muncul:

1. Penilaian atau Audit
2. Komunikasi
3. Manajemen Keselematan, Kesehatan Kerja & Lingkungan Kontraktor (CSMS / contractor safety management system)
4. Desain
5. Tanggap Darurat
6. Kinerja Manusia
7. Investigasi Insiden dan Hampir Celaka (nearmiss)
8. Kontrol Kualitas atau Pengujian Penerimaan
9. Akuntabilitas Kepemimpinan
10. Manajemen Perubahan (MOC)
11. Fenomena Alam
12. Ulasan Keamanan Pra-Startup (Pre-Startup Safety Review)
13. Perawatan, Inspeksi, Pengujian, atau Perbaikan Preventif
14. Prosedur atau Praktek Kerja yang Aman
15. Penilaian Risiko
16. Supervisi / Arahan Kerja
17. Pelatihan / Kompetensi